אובדן כושר עבודה

אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו אדם מאבד באופן מלא או חלקי, קבוע או זמני, את יכולתו לעבוד ולהתפרנס. אובדן כושר עבודה יכול להתרחש עקב תאונה או מחלה, כאשר רמת הפגיעה יכולה להיות שונה בחומרתה: לעיתים לאחר האירוע, הנפגע אינו יכול להמשיך לעבוד במקצוע שרכש, אך באפשרותו לעבוד בעבודה אחרת. במקרים רבים אחרים, אובדן כושר העבודה הוא מוחלט והנפגע אינו יכול לעבוד בכל עבודה שהיא.

בישראל, ישנו כיסוי ביטוחי לאובדן כושר עבודה משני גורמים שונים: המוסד לביטוח לאומי, אשר בו מבוטח כל תושב בישראל מגיל 18 וחברות ביטוח פרטיות, בהן מבוטחים רק מי שחתמו על פוליסת ביטוח אישית מול החברה. מימוש הזכויות הכספיות משני המוסדות הללו, איננו פשוט וכרוך בהליך בירוקרטי – משפטי מורכב.

על כן, בכל מקרה של אובדן כושר עבודה, בוודאי אם מדובר על אובדן כושר מלא, מומלץ לפנות לייעוץ וייצוג משפטי של עו"ד המתמחה בדיני נזיקין ובדיני ביטוח. עורך הדין הוא בעל הידע והניסיון המקצועי בהתנהלות מול הגופים השונים והוא יוודא כי הנפגע יקבל את זכויותיו במלואן.

אובדן כושר עבודה מלא

טרם נצלול פנימה אל הזכויות הכספיות שניתן לקבל מהגופים השונים, במצב של ירידה בכושר ההשתכרות, חשוב להכיר את ההבחנה בין אובדן כושר עבודה מלא לבין אובדן כושר עבודה חלקי.

אובדן כושר עבודה מלא, הוא מצב שבו אדם איבד את כושר העבודה שלו באופן מוחלט והאחוז המקובל לעניין זה הוא 75% ומעלה. המשמעות של אובדן כושר עבודה מלא היא, כי הנפגע לא יכול לעבוד בכל עבודה שהיא, כלומר, לא במקצוע בו עסק טרם הפגיעה ולא בכל מקצוע אחר.

מכאן – כי הנפגע אינו יכול לפרנס עצמו מעבודה והוא זקוק לתמיכה כספית על מנת שיוכל להתקיים. המוסד לביטוח לאומי, כפי שנראה להלן, מעניק אמנם כיסוי ביטוחי, אך חלק ניכר מהציבור בוחר לחתום בנוסף גם על פוליסת ביטוח פרטית, על מנת לחיות ברווחה, במקרה של אובדן כושר עבודה.

אובדן כושר עבודה חלקי

בשונה מאובדן מלא ומוחלט של כושר העבודה, אשר פירושו כאמור כי הנפגע אינו יכול להתפרנס מכל עבודה שהיא, הרי שאובדן כושר עבודה חלקי, מתייחס למצב שבו הנפגע יכול לעבוד ולהתפרנס, אך לא כבעבר, טרם הפגיעה.

למשל, מצב שבו בשל הפגיעה, לא יכול אדם לעבוד במקצוע שרכש ועליו לעבוד עתה בתחום אחר, בו רמת השכר תהיה נמוכה יותר משמעותית. לחילופין, ישנם מצבים שבהם הנפגע יכול לעבוד במקצוע שלו אך בהיקף משרה נמוך, מה שמוביל לאותה תוצאה – של ירידה ניכר ברמת השכר. מצב זה מזכה את הנפגע בפיצוי כספי משני המוסדות, בהתאם לחוק ולתנאי הפוליסה.

קבלת קצבה מן המוסד לביטוח לאומי

כפי שצוין בפתח הדברים, כיסוי ביטוחי עבור אובדן כושר עבודה ניתן על ידי שני גופים: המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח הפרטיות. כאשר מדובר על המוסד לביטוח לאומי, ניתן לחלק את הזכאים לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה לנפגעי תאונות ונפגעי עבודה.

נפגעי תאונות

המדובר באירוע חיצוני אשר גרם לפגיעה פיזית ומכאן לירידה בכושר העבודה, למשל, תאונה ביתית. במקרים שכאלו, ניתן לקבל קצבה מהמוסד לביטוח לאומי לתקופה מקסימאלית של 90 יום. קבלת קצבה זו הנקראת דמי תאונה, מותנית בעמידה בשני תנאים מרכזיים:

1. עבודה: עבור נפגע אשר עובד, אם כעצמאי ואם כשכיר, התנאי הוא כי הוא אינו מסוגל עתה לעבוד בעבודתו ולא באף עבודה מתאימה אחרת. עבור נפגע אשר אינו עובד – הוא יהיה זכאי לקבלת דמי תאונה אם הוא מרותק לביתו או אם הוא מאושפז בבית חולים.
2. בדיקה רפואית: על הנפגע להיבדק על ידי רופא תוך 72 שעות ממועד התאונה. לא עשה כן, עלול הוא לאבד את הזכאות לתשלום דמי תאונה.

חשוב לציין, כי דמי תאונה אינם ניתנים בעבור תאונת עבודה (נפגע מתאונת עבודה זכאי לדמי פגיעה ולגמלת עבודה, כפי שיפורט להלן) והם אינם ניתנים בעבור תאונת דרכים, אשר בגינה ניתן לקבל פיצוי כספי על פי חוק הפלת"ד (חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים).

נפגעי עבודה

אדם אשר נפגע במסגרת עבודתו וכתוצאה מכך נגרם לו אובדן כושר עבודה, יהיה זכאי לפיצוי על אובדן הכנסה כדלקמן:

1. דמי פגיעה: זהו פיצוי בגין אובדן כושר עבודה זמני והוא ניתן לתקופה מקסימאלית של עד 3 חודשים.
2. גמלת נכות מעבודה: מי שהוכרה תביעתו לדמי פגיעה כאמור ונותרה לו נכות כתוצאה מהפגיעה בעבודה, יהיה זכאי לגמלת נכות מעבודה – תשלום קצבה חודשית או מענק חד פעמי, בהתאם להחלטתה של הועדה הרפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי.

מהי פגיעה בעבודה?

זכאות לקבלת אחד או יותר מן התשלומים הנ"ל, נוצרת רק במידה והפגיעה הנה פגיעה בעבודה. המוסד לביטוח לאומי מגדיר פגיעה בעבודה כתאונת עבודה או כמחלת מקצוע – להלן הסבר מפורט.

תאונת עבודה היא תאונה אשר התרחשה במסגרת העבודה, אם במקום העבודה עצמו ואם בדרך אל העבודה או בחזרה ממנה (זאת בתנאי כי הנפגע לא סטה מדרכו המקובלת מן העבודה אל ביתו ולהפך). יש לציין כי גם תקיפה במסגרת העבודה, לרבות תקיפה מינית, תיחשב לפגיעה בעבודה ותזכה את הנפגע/ת בתגמול כספי.

מחלת מקצוע הינה מחלה אשר העובד חלה בה כתוצאה מעבודתו והיא מופיעה ברשימה של מחלות מקצוע, אשר נקבעה בתקנות של המוסד לביטוח לאומי. פירושו של דבר הוא, כי לא בעיה רפואית ממנה סובל הנפגע, תיחשב למחלת מקצוע, אלא עליה להופיע ברשימה הנ"ל. בין המחלות שמוגדרות כמחלת מקצוע כגון סרטן מסוגים שונים, הרעלות, שחפת וכיוצא בזה.

מהו ההבדל בין תאונת עבודה למחלת מקצוע? שהרי שניהם מתרחשים במסגרת העבודה? ובכן, תאונת עבודה היא אירוע חד פעמי, אשר קרה במקום מסוים ובזמן נתון וספציפי – למשל תאונת דרכים בדרך אל מקום העבודה. לעומת זאת, מחלת מקצוע היא מצב רפואי שהתגבש לאורך זמן, בעקבות תנאי העבודה ואין המדובר באירוע חד פעמי.

גמלת נכות מעבודה

כאמור מעלה, נפגעי עבודה זכאים ראשית כל לדמי פגיעה. היה ופגיעתם גרמה לנכות, זמנית או קבועה, יהיו זכאים לקבלת גמלת נכות מעבודה. זו ניתנת כמענק כספי חד פעמי או כקצבה חודשית, בהתאם לקביעתה של הוועדה הרפואית.

יודגש כי תביעה לגמלת נכות מעבודה, תטופל אך ורק אם הנפגע הגיש קודם לכן תביעה לדמי פגיעה אשר התקבלה והמוסד לביטוח לאומי הכיר בפגיעתו של הנפגע כפגיעת עבודה. כמו כן, יש להגיש את התביעה לגמלת נכות מעבודה, תוך 12 חודשים ממועד הפגיעה, שאם לא, עלולה להיפגע זכאותו של הנפגע לגמלה.

גמלת נכות מעבודה תשולם כמענק חד פעמי או כקצבה חודשית: קבעה הוועדה הרפואית כי לנפגע נכות צמיתה של 9-20 אחוז, יקבל הנפגע מענק חד פעמי. נכות צמיתה של 20% ומעלה, תזכה את הנפגע בקצבה חודשית. היה והוועדה הרפואית קבעה לנפגע דרגת נכות זמנית ולא נכות קבועה, יקבל הנפגע קצבה חודשית ובתנאי שנקבעה לו נכות זמנית של מעל 9%.

הגשת התביעה

כל התשלומים מטעם המוסד לביטוח לאומי, מותנים בהגשת תביעה מסודרת. לכל סוג של תשלום הניתן על ידי ביטוח לאומי, ישנו טופס תביעה ייעודי ובו מתבקש הנפגע למלא פרטים אישיים ולצרף מסמכים שונים המעידים על מצבו בריאותי, היקף הכנסותיו וכיוצא בזה. במקרים שבהם הנפגע לא מילא את הטפסים באופן ברור ומדויק או החסיר מסמכים רלוונטיים, תביעתו תישלח אליו בחזרה להשלמת הפרטים והדבר מעכב מטבע הדברים את הטיפול בתביעה.

על כן, ישנה חשיבות רבה למתן תשומת לב לכל הפרטים בעת הגשת התביעה, על מנת שהתביעה תטופל בהקדם האפשרי והנפגע יקבל את אשר הוא זכאי לו ללא דיחוי. התביעה נדחתה? ניתן להגיש ערר על ההחלטה בפרק הזמן המצוין לגבי כל תביעה. נבהיר כי בהתנהלות מול המוסד לביטוח לאומי, כמו גם בהתנהלות מול חברת הביטוח, רצוי להיעזר בעו"ד המתמחה בתחום הנזיקין ודיני הביטוח, על מנת שהתביעות תנוהלנה ביעילות והנפגע יקבל את מלוא הזכויות להן הוא זכאי.

הטבות נוספות לזכאים לקצבה בגין אובדן כושר עבודה

חשוב לציין, כי קבלת קצבאות מן המוסד לביטוח לאומי, יוצרת לעיתים זכאות למגוון של הטבות נוספות כגון: הנחה בתשלומים לקופת החולים, הטבות במס הכנסה, הנחה בתחבורה ציבורית ובתשלומי החשמל והארנונה וכדומה. לכן, עם הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי, כדאי לברר גם בדבר הטבות אחרות שניתן לקבל, לאחר ההכרה באובדן כושר עבודה על ידי ביטוח לאומי.

קבלת פיצוי מחברות ביטוח פרטיות

כאמור מעלה, המוסד לביטוח לאומי משלם מגוון של תגמולים במקרה של אובדן כושר עבודה. עם זאת, אנשים רבים בוחרים לעשות ביטוח פרטי בגין אובדן כושר עבודה ולא להסתמך רק על הכיסוי הביטוחי שמעניק המוסד לביטוח לאומי. פוליסת ביטוח טובה ומתאימה תאפשר למבוטח לשמור על רמת חיים טובה, במקרה של ירידה ניכרת בכושר ההשתכרות ממועד הפגיעה ועד גיל הפנסיה.

בהקשר זה נדגיש שתי נקודות חשובות:

1. אדם אשר נפגע כושר עבודתו בשיעור המזכה בפיצוי כספי, יוכל להגיש תביעה הן אל המוסד לביטוח לאומי והן אל חברת הביטוח בה רכש פוליסה בגין אובדן כושר עבודה – אלו אינן סותרות זו את זו.
2. קביעתה של הועדה הרפואית מטעם ביטוח לאומי בדבר אחוז אובדן כושר עבודה ו/או אחוזי נכות, איננה מחייבת את חברת הביטוח שהיא גוף פרטי ועצמאי. על כן, יכול להיווצר פער בין אחוזי אי הכושר ואחוזי הנכות בין שני הגורמים. ליווי של עו"ד המתמחה בנזיקין וביטוח ,יכול לסייע מאוד במימוש הזכויות מול הגופים הללו, כפי שיפורט להלן ולוודא כי הנפגע יקבל את הסכום הכספי המקסימאלי משני המוסדות האלו.

פוליסת אובדן כושר עבודה

ישנם סוגים שונים של פוליסות אובדן כושר עבודה, כאשר בין הפוליסות יכול להיות הבדל משמעותי מאוד בהיקף הכיסוי שהן מעניקות למבוטח. למשל, ישנן פוליסות המתייחסות לאובדן כושר עבודה מלא בלבד, בעוד שפוליסות אחרות מעניקות כיסוי גם במקרה של אובדן כושר עבודה חלקי. ישנן פוליסות אשר קבלת הקצבה מותנית באובדן כושר עבודה לעסוק בכל עיסוק, לעומת פוליסות ביטוח אשר אובדן כושר העבודה מתייחס לעיסוק הספציפי של המבוטח או לעיסוק דומה לו.

לאור האמור לעיל, חשוב לעשות בדיקה מקיפה אודות הפוליסות השונות ולהשוות בין ההצעות של מספר חברות ביטוח. כך יוכל המבוטח לבחור את הפוליסה המתאימה לו ביותר, בהתאם לנסיבותיו האישיות.

ניתן ואף רצוי להתייעץ עם עו"ד מומחה טרם חתימה על פוליסת אובדן כושר עבודה, בין היתר משום שסעיפי הפוליסה מנוסחים בצורה כללית ומעורפלת ולעיתים קרובות, המבוטח חותם על הפוליסה, מבלי שהוא מבין באופן מלא את תנאיה.

קבלת תגמולים מחברת הביטוח בגין אובדן כושר עבודה, מותנית בעמידה בתנאי הפוליסה עליה חתם המבוטח, כאשר התנאי הבסיסי הוא אובדן כושר עבודה בשיעור המוסכם בפוליסה. לרוב, מדובר על שיעור של 75% ומעלה של אובדן כושר עבודה.

עוד נציין כי מרבית הפוליסות מתייחסות לאובדן כושר לעסוק במקצוע בו עסק המבוטח עד הפגיעה או במקצוע סביר אחר, בהתאם להשכלתו. המונח מקצוע סביר אחר, מעורר מחלוקת רבה אשר לעיתים קרובות מגיעה אל פתחו של בית המשפט, זאת משום היותו מונח כללי מאוד, הנתון לפרשנות סובייקטיבית. זוהי עוד סיבה מדוע חשוב כל כך להיוועץ עם עו"ד מקצועי טרם חתימה על פוליסת ביטוח ובוודאי בעת הגשת תביעה לקבלת תגמולים.

הגשת תביעת לחברת הביטוח

הגשת התביעה לחברת הביטוח, הלכה למעשה נעשית באמצעות מילוי טופס תביעה אשר לו יש לצרף את המסמכים הבאים:

1. מסמכים רפואיים המעידים על מצבו הבריאותי של המבוטח: כגון תוצאות של בדיקות שנעשו, חוות דעת של רופא מומחה, אישורי מחלה וכיוצא בזה.
2. אישורי שכר: מבוטח אשר עבד כשכיר יצרף 12 תלושי שכר אחרונים או לחילופין, טופס 106, כאשר אלו מתייחסים לתקופה של לפני אובדן כושר עבודה. מבוטח עצמאי יידרש להגיש אישור של רואה חשבון על הכנסתו השנתית החייבת במס טרם תקופת אובדן כושר עבודה.
3. אישורים נוספים: היה ומדובר על תאונת דרכים, יש לצרף בנוסף למסמכים הרפואיים ותלוש השכר, גם אישור מהמשטרה על דיווח התאונה. כאשר מדובר בתאונת עבודה, על המבוטח לצרף אישורים מהמוסד לביטוח לאומי.

היה והתביעה שהגיש הנפגע לחברת הביטוח התקבלה, תשולם למבוטח קצבה חודשית. גובה הקצבה הוא בהתאם לתנאי הפוליסה, אך בכל מקרה לא יהיה יותר מ75% מן המשכורת הממוצעת של המבוטח ב12 החודשים האחרונים שטרם הפגיעה, אשר הובילה לאובדן כושר עבודה.

ככלל, תשולם למבוטח הקצבה החודשית עד לקרות אחד מאלו: החלמתו של המבוטח מן הפגיעה, חזרתו לעבודה, תום תקופת הביטוח, הגעה לגיל פרישה או מות המבוטח, כמובן שהדבר תלוי בתנאי הפוליסה האישית של כל מבוטח.

היה והתביעה נדחתה, יש לפנות לעורך דין המתמחה בדיני נזיקין וביטוח, אשר יבחן את נסיבות המקרה ויחווה דעתו האם התביעה נדחתה בצדק או אם לאו. במקרה שבו סבר עורך הדין כי התביעה נדחתה שלא בצדק וישנה עילת תביעה, ייצג עורך הדין את המבוטח בהליך המשפטי מול חברת הביטוח, משלב הגשת התביעה ועד קבלת פסק דין והגשת ערעור אם יש צורך בכך.

קבלת ייעוץ משפטי

אובדן כושר עבודה הוא ללא ספק אחד המצבים הקשים ביותר, שהרי אדם מאבד את יכולתו לעבוד ולפרנס את עצמו ואת משפחתו. על כן, על הנפגע לעשות כל שניתן, על מנת לקבל את מלוא הזכויות הכספיות המגיעות לו כדי שיוכל להתקיים ולהתכלכל בכבוד.

הליך מימוש הזכויות מול המוסד לביטוח לאומי ובוודאי מול חברות הביטוח הפרטיות, אינו הליך קל והוא כרוך בבירוקרטיה משפטית רבה. ללא ידע משפטי נרחב וניסיון בהתנהלות מול הגופים הללו, יהיה קשה מאוד למבוטח לעמוד לבדו אל אנשי המקצוע הרבים של המוסדות הללו, ביניהם חוקרים ועורכי דין ולקבל את מלוא הזכויות המגיעות לו.

משום זאת, כל אדם אשר נפגע כושר עבודתו והוא זכאי לפיצוי כספי, מומלץ כי יפנה לעורך דין מקצועי ומנוסה, המתמחה בדיני נזיקין וביטוח, אשר ייצג אותו אל מול הגורמים הללו ויוודא את קבלת מלוא הזכויות, מוקדם ככל האפשר.

יש לזכור כי חברות הביטוח הפרטיות, אינן נענות בקלות לתביעות המוגשות להן ולא פעם דוחות הן תביעות של מבוטחים המוגשות באופן עצמאי ללא עו"ד. תרחיש זה קורה גם במקרים בהם המבוטח מילא את התנאים הנקובים בפוליסה, אולם חברת הביטוח הצליחה למצוא סעיף כזה או אחר, המאפשר לה לדחות את התביעה.

לכל חברת ביטוח ישנם בעלי מקצוע אשר תפקידם הוא לאתר סיבות לדחיית התביעה כולה או לצמצום התשלום למבוטח ועל מנת שהנפגע יקבל את כל זכויותיו במלואן, הוא זקוק לייצוג משפטי מקצועי. לפיכך, הנפגע זקוק לעורך דין מנוסה, אשר מכיר היטב את נבכי ההליך, הן מול המוסד לביטוח לאומי והן מול חברות הביטוח ויוכל להביא למיצוי זכויות מלא עבור הנפגע.