במסגרת ביקורת של רשות שוק ההון בנוגע למימוש זכויות מבוטחים בחברות ביטוח, נטען, כי חברות הביטוח מערימות קשיים על
מבוטחיהם, בניסיונותיהם לממש את זכויות במקרה של אובדן כושר עבודה. כך שבמקרים רבים, לקוח שעשה ביטוח נגד אובדן כושר עבודה ו/או ביטוח סיעודי, נקלע למצב שבו הוא לא מצליח לממש את זכויותיו מהביטוח שעשה כאשר מתעורר הצורך לכך.
על פי טענות רשות ההון, במסגרת הליך של ברור תביעת אובדן כושר עבודה, הסתבר, שחברת הביטוח אשר מבצעת הערכת לגבי מצבו של המבוטח ויכולתו להשתכר לאחר שחלה או נפגע, מעוררת קושי בנוגע למימוש הזכויות שלו וקבלת הפיצויים המגיעים לו.
בעקבות הביקורת על התנהלות זו של חברות הביטוח, פרסמה הרשות את עמדתה בקשר ליישום תביעות אובדן כושר עבודה. העמדה כוללת הוראות בנוגע להסדרת תביעות אובדן כושר עבודה של המבוטח.
על ביטוח אובדן כושר עבודה
מדובר בביטוח שמטרתו לאפשר הכנסה במקרה שבו אדם איבד את כושר השתכרותו בשל מחלה, מחלת מקצוע או פגיעה בתאונה או אחרת, ונותר ללא יכולת לעבוד במקצוע שלו, וכושר השתכרותו נפגע.
ההוראות שפורסמו על ידי רשות שוק ההון בנוגע לטיפול בתביעות של אובדן כושר עבודה:
- יש לקצר את לוח הזמנים שנועד לברור תביעות המבוטח ל- 20 ימים, במקום 3.5 חודשים בממוצע עד כה.
- על פי ההוראות יש למנות נציג מטעם חברת הביטוח, שיסייע באופן ישיר למבוטח במהלך ברור התביעה על פי הצורך.
- ההוראות מבקשות למנוע מעקב של חוקר פרטי, אלא כאשר מדובר במקרה קיצוני בו קיימת הוכחה מוצקה לכך שנדרשת חקירה כזו.
- ביקורת נוספת מטעם הרשות נסבה על הסדרת הגשת ערעור על החלטת חברת הביטוח, מהלך שאינו מוסדר היום כראוי ואין גורם שבודק את הערעור. לפי ההסדר החדש שמציעה רשות ההון, תוקם ועדה רפואית, וועדה עליונה לערעורים.
- יש להקים מאגר של מומחים לצורך מתן חוות דעת, בנוגע ליכולת של המבוטח לעבוד. יש למנוע יכולת השפעה על המומחה, וחשוב להימנע ממצב של ניגוד עניינים, כך שלא יהיו רופאים מטעם חברות הביטוח אשר יתנו חוות דעת בקשר לכושר העבודה של המבוטחים, אלא מומחים בלתי תלויים בלבד.
- על פי ההוראות החדשות, לא תידחה תביעה של מבוטח, המבוססת על חוות דעת, לפיה היכולת של המבוטח לעסוק בעיסוק אחר כלשהו לא נפגעה. העיסוק שמציעה חברת הביטוח צריך להיות דומה ובעל זיקה לעיסוק הקודם של המבוטח לפני הפגיעה או המחלה. ולכן, דחיה של תביעה תתאפשר רק אם חברת הביטוח תפרט עיסוקים בהם יכול המבוטח לעבוד, ואשר שיש להם זיקה לעיסוקו לפני שנפגע.
חברות הביטוח תהיינה חייבות לבדוק ולוודא שקיים קשר בין העיסוק האפשרי הנוכחי של הנפגע לעיסוקו שלפני התביעה . צריך להציע לנפגע רק עיסוק שיש לו קשר לעיסוקו הקודם או זיקה לניסיונו ו/או להכשרתו.
תביעה של מבוטח לא תידחה, כאשר חברת הביטוח תפרט עיסוק נדיר כלשהו שלא ניתן למצוא בו עבודה.
משנת 2021 יהיה על חברות הביטוח לאפשר הגשת התביעות באופן ממוכן (באמצעות המחשב) וכן צירופם של מסמכים נלווים לתביעה.
הסדרת חקירות מטעם חברת הביטוח כנגד מבוטחים
חברת הביטוח תוכל לנהל חקירה נגד המבוטחים שלה, לפני שהיא מחליטה בעניין מימוש זכויות הביטוח שלהם, רק כאשר קיימת הוכחה שהמבוטח מסוגל לעבוד למרות שטוען שאינו יכול. יש להימנע מחקירות שפוגעות במבוטחים.
דרישה להרחבת הכיסוי בפוליסה לביטוח סיעודי
במסגרת הביקורת מבקשת רשות שוק ההון לטפל גם בביטוח הסיעודי ולאפשר לקופות החולים להרחיב כיסוי במסגרת הפוליסה לביטוח סיעודי, ולהגדיל את הקצבה מעבר לסכומים הבסיסיים, אם המבוטח שוהה בבית או במוסד סיעודי.
לקריאה נוספת:
THE MARKER שוק ההון. רשות שוק ההון מתכננת : פיצוי על אבדן כושר עבודה בתוך 20 יום. / ג'ניה וולינסקי.
אולי יעניין אותך גם: